Họ và tên (Theo giấy khai sinh): *

Ngày sinh: *

Ngày tiêm Pentaxim muốn đăng ký tại cơ sở 1 (km13+500-Quốc lộ 1A-Ngọc Hồi-THanh Trì-Hà Nội): *

Ngày tiêm Pentaxim muốn đăng ký tại cơ sở 2 (Số 16 Ngõ 183 - Đặng Tiến Đông - Đống Đa – Hà Nội): *

Văcxin trẻ đã sử dụng tính đến thời điểm đăng ký: *