Tiêm Văcxin theo gói

thong bao tiem chung 12052016. anh2

thong bao tiem chung 12052016. anh3

THỦ TỤC ĐĂNG KÝ TIÊM CHỦNG

Vui lòng điền đầy đủ thông tin bên dưới:

I. Thông tin của trẻ

Họ và tên (Theo giấy khai sinh): *

Ngày sinh: *

Gói Văcxin muốn đăng ký: *
 Gói 1 Gói 2 Gói 3 Gói 4 Gói 5 Gói 6 Gói 7 Gói 8 Gói 9 Gói 10 Gói 11

Văcxin trẻ đã sử dụng tính đến thời điểm đăng ký: *

II.Thông tin người giám hộ

Họ và tên: *

Số chứng minh thư, hộ chiếu: *

Thư điện tử: *

Địa chỉ: *

Số điện thoại liên lạc: *

Điền mã bảo mật vào ô bên dưới: *captcha